en

pdf icon Editoriál: Chýbajúca – nedokončená – prideľovaná ošetrovateľská starostlivosť – kľúčový ukazovateľ bezpečnosti pacienta

Nedostatok sestier je dlhodobo diskutovaným globálnym problémom. Jeho zintenzívnenie v súčasnom období u nás je len prirodzenou konzekvenciou chronického odkladania jeho riešenia. V roku 2006 predstavila Medzinárodná organizácia sestier návrh súborných opatrení týkajúcich sa možných riešení globálneho nedostatku sestier. Ako prioritné boli vymedzené nasledujúce oblasti – makroekonomika a politika financovania zdravotníckeho sektoru; politika zamestnanosti a jeho plánovanie, vrátane regulácie; pozitívne pracovné prostredie a výkonnosť organizácie; retencia, získavanie nových sestier, riešenie migrácie a zlej distribúcie v krajine a v neposlednom rade  stratégie na úrovni vedúcich pracovníkov. Až o 12 rokov neskôr Ministerstvo zdravotníctva SR prvýkrát predstavilo komplexnejšie návrhy riešenia nedostatku sestier (zvýšenie záujmu študentov o štúdium v zdravotníckych odboroch, stabilizácie zdravotníckych pracovníkov v systéme zdravotnej starostlivosti, navýšenie miezd nelekárskemu personálu, novelizácia zákona týkajúca sa praktických sestier a pod.). Uvedené opatrenia majú hlavne charakter finančných riešení, avšak fluktuácia a odchod sestier má častokrát “nefinančné“ dôvody – pracovné podmienky a interpersonálne vzťahy na pracoviskách, nadmerná záťaž. Napríklad v našom výskume v roku 2013 (Gurková et al., 2013) sme zistili, že spokojnosť sestier s ich zodpovednosťou, kompetenciami, ako aj s ich harmonogramom práce a vzťahmi na pracovisku, boli významnými prediktormi uvažovania sestier o odchode z pracoviska. Platové hodnotenie sa ako významný faktor nepotvrdilo.

S prehlbujúcim sa problémom nedostatku zdravotníckych pracovníkov je dôležitá otázka jeho dopadu na kvalitu starostlivosti a bezpečnosť pacienta. V rámci výskumu nachádzame naozaj rozsiahle množstvo dôkazov o vzťahu medzi počtom, zložením zdravotníckeho personálu (tzv. skill mix) a jeho dopadom na pacienta. V súvislosti s hľadaním objektívnych indikátorov, ktoré by priamo reflektovali tento vzťah, je vo výskumných štúdiách sledovaný, u nás relatívny nový pojem – nedokončená (alebo aj implicitne prideľovaná, chýbajúca starostlivosť). V terminológii bezpečnosti pacienta je tento koncept spájaný s pojmami ako chyby z opomenutia (errors of omission), resp. reprezentuje jednu z foriem nedostatočného “užívania“ starostlivosti (underuse),  ktorá je podľa odborníkov častejšia ako chybné užívanie starostlivosti (misuse), kde zaraďujeme napríklad medikačné pochybenia.

Najvplyvnejšou v tejto oblasti je medzinárodná štúdia RN4CAST, ktorá prebiehala v 12 európskych krajinách a následne bola replikovaná v ďalších európskych krajinách. Zameriavala sa na sledovanie vplyvu organizačných charakteristík nemocníc na získavanie, retenciu sestier a starostlivosť o pacienta (Aiken et al., 2014, 2017). Spomeniem tie najviac citované a najvýznamnejšie zistenia štúdie. Zvýšenie pracovnej záťaže sestier o 1 pacienta zvýšilo pravdepodobnosť úmrtia pacientov v období 30 dní od príjmu o 7%. Každé 10% zvýšenie počtu personálu o 1 sestru s bakalárskym vzdelaním znížilo pravdepodobnosť úmrtia pacienta o 7%. Kvalifikovanejší ošetrovateľský personál (pomer zloženia sestry vs. praktické sestry, zdravotnícki asistenti) je spojený s nižšou pravdepodobnosťou mortality pacientov, ale aj nižšou pravdepodobnosťou horšieho hodnotenia nemocnice zo strany pacientov, hodnotenia bezpečnosti a iných výsledkov. Ďalšie výskumy bližšie vysvetľovali nedokončenú starostlivosť ako kľúčový faktor vzniku nežiadúcich udalostí a presvedčivý indikátor kvality starostlivosti v nemocniciach. V rámci európskeho výskumu sú z môjho pohľadu v súčasnosti významné dva projekty – MISSCARE STUDY GROUP a RANCARE.

Aktuálne publikované výsledky MISSCARE STUDY GROUP vo Veľkej Británii rozširujú výsledky RN4CAST  o ďalšie významné zistenia, týkajúce sa počtu a zloženia personálu (Griffiths et al., 2018). Za každý deň, kedy bol počet sestier na pracovisku pod priemerom, sa riziko úmrtia pacientov zvýšilo o 3%. Výsledky boli veľmi odlišné pri zdravotníckych asistentoch, čo podľa autorov potvrdzuje, že zdravotnícki asistenti, resp. praktické sestry nedokážu vyrovnať nedostatky v bezpečnosti pacientov vyplývajúce z nedostatku sestier. Rovnako potvrdzujú, že nedokončená starostlivosť je sľubným indikátorom kvality starostlivosti a adekvátnosti personálu.

Projekt RANCARE, do ktorého je zapojená aj Slovenská republika, sa prostredníctvom medzinárodného porovnávajúceho prístupu zameriava na analýzu konceptuálnych, organizačných, metodologických a etických aspektov uvedeného fenoménu, vymedzenie intervencií jeho ovplyvnenia a rozvoj vzdelávacích programov v danej oblasti. V priebehu dvoch rokov sme v rámci projektu organizovali interdisciplinárne panely a workshopy venované konsenzu v preklade a vymedzení slovenských ekvivalentov pre označenie pojmov missed implicit rationing/ unfinished nursing care, porovnanie konceptuálnych definícií a rámcov. V spolupráci so zahraničnými univerzitami sa aktuálne venujeme testovaniu nástrojov na jeho hodnotenie. Verím, že v nasledujúcom období budeme mať výsledky, na základe ktorých budeme môcť nielen hodnotiť status quo na Slovensku, ale aj analyzovať možnosti ako ho ovplyvniť. Aj keď samotný pojem môže mať negatívne konotácie (napríklad obviňovanie sestier z nevykonanej starostlivosti), výskum v tejto oblasti zdôrazňuje systémové riešenia a kladie dôraz na zvyšovanie kapacít pre starostlivosť (napríklad vo forme zlepšovania tímovej spolupráce, vedenia). Pri nedostatku personálu musia sestry rozhodovať o prerozdelení – alokácii času, ktorý majú k dispozícii na pacientov. Ich proces rozhodovania (ako a komu sa prioritne venovať) však (ako zase potvrdzuje výskum) je intuitívny, bez použitia explicitného rámca, resp. súboru zásad o dohodnutých prioritách postupu, ktoré sú základom rozhodovacieho procesu. Verím, že výskum v tejto oblasti pomôže bližšie porozumieť príčinám a dôsledkom daného fenoménu aj na Slovensku, ale predovšetkým aspoň uvedenú problematiku dostať viac do povedomia nielen u samotných sestier, ale u tých, ktorí sa podieľajú na tvorbe zdravotnej politiky. Z dôvodu jej negatívneho vplyvu nielen na pacienta, ale aj samotné sestry, v konečnom dôsledku môže viesť až k ich odchodu z pracoviska, resp. profesie.

 

doc. Mgr. Elena Gurková, PhD.
Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav ošetřovatelství

 

Zoznam bibliografických odkazov

AIKEN, L. H. – SLOANE, D. M. – BRUYNEEL, L. – VAN DEN HEEDE, K. –  GRIFFITHS, P. – BUSSE, R. – DIOMIDOUS, M. – KINNUNEN, J. – KÓZKA, M., LESAFFRE, E. – MCHUGH, M. D. – MORENO-CASBAS, M. T. – RAFFERTY, A. M. –  SCHWENDIMANN, R. – SCOTT, P. A. – TISHELMAN, C. – VAN ACHTERBERG, T. –  SERMEUS, W. –  RN4CAST CONSORTIUM. 2014. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. In The Lancet [online], vol. 383, no. 9931, p. 1824-1830. [cit. 2019-03-21]. Available on: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673613626318.

AIKEN, L. H. – SLOANE, D. – GRIFFITHS, P. – RAFFERTY, A. M. – BRUYNEEL, L., MCHUGH, M. – … & RN4CAST CONSORTIUM. 2017. Nursing skill mix in european hospitals: Cross-sectional study of the association with mortality, patient ratings, and quality of care. In BMJ Quality & Safety [online]vol. 26, no. 7, p. 559-568. [cit. 2019-03-21]. Available on: http://qualitysafety.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmjqs-2016-005567.

GRIFFITHS, P. – MARUOTTI, A. – RECIO SAUCEDO, A. et al. 2018. Nurse staffing, nursing assistants and hospital mortality: retrospective longitudinal cohort study. In BMJ Quality & Safety [online]. [cit. 2019-03-21]. ISSN 2044-5415. Dostupné na internete: http://qualitysafety.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmjqs-2018-008043.

GURKOVÁ, E. – SOÓSOVÁ, M.S. – HAROKOVÁ, S. – ŽIAKOVÁ K. – ŠERFELOVÁ R. – ZAMBORIOVÁ. M. 2013. Job satisfaction and leaving intentions of Slovak and Czech nurses. In International Nursing Review [online], 2013, vol. 60, no. 1, p. 112-121 [cit. 2019-03-21]. Available on: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1466-7657.2012.01030.x.