Nástroje klinické rozvahy pro výuku ošetřovatelského procesu

Jana Marečková*, Soňa Bocková**, Radka Matějková**, Lenka Mazalová*,
Petra Stefanová**
* Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Centrum vědy a výzkumu a Ústav ošetřovatelství
** Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Centrum vědy a výzkumu

Abstract

MAREČKOVÁ, J. – BOCKOVÁ, S. – MATĚJKOVÁ, R. – MAZALOVÁ, L. – STEFANOVÁ, P. Instruments of clinical reasoning for teaching of nursing proces. In Ošetrovateľstvo: teória, výskum, vzdelávanie [online], 2013, vol. 3, no. 2, pp. 44-50. Available on: https://www.osetrovatelstvo.eu/archiv/2013-rocnik-3/cislo-2/nastroje-klinicke-rozvahy-pro-vyuku-osetrovatelskeho-procesu.

Aim: The aim of this paper is to present a tool, designed to improve clinical reasoning of university nursing students . The uniqueness of the article is a description of tools, that can be used in the teaching of care, consequently in the teaching of nursing process.
When creating these instruments were used component, which were selected from nursing terminology NANDA - I, NOC, and NIC (Alliance 3N).
Starting points: Outcome-Present State-Test (hereinafter referred to as OPT model), which enhances students' ability to organize, assess and evaluate nursing patient data.

Methodology: These methods were used - creating of worksheets, content validation, expert selection of appropriate NOC and NIC terms, modification of assessment tool of OPT model and verification its reliability using Cronbach's coefficient alpha and test-retest reliability using the Spearman correlation coefficient.

Results: Four sets of worksheets: a) a description of the patient to assess the condition of his needs , b) map to searching diagnostic elements, c) network of diagnostic balance sheet, d) clinical balance sheet with the use of terminology Alliance 3N and modified assessment tool.

Conclusion: Set of worksheets will be used in the study about the influence of OPT model clinical reasoning to students' erudition in the use of concepts Alliance 3N.

Keywords: nursing proces, OPT model, clinical reasoning, sets of worksheets, modified assessment tool, Aliance 3N, NANDA – I, NOC, NIC

Úvod

Výuka ošetřovatelské péče, realizované podle metody ošetřovatelský proces, se po léta vyvíjí stejně jako tato metoda sama. Podle Pesut a Herman (1998, s. 29) se ošetřovatelský proces vlivem poznatků ošetřovatelské vědy postupně utvářel ve třech generacích.

První generace metody byla aplikována v období padesátých a sedmdesatých let dvacátého století v USA. Důraz byl kladen na péči o potřeby pacientů s různými zdravotními problémy a na jejich rychlé vyřešení. Jednalo se o čtyř fázovou metodu péče označovanou akronymy APIE (Assessment, Planning, Intervention and Evaluation  – posouzení, plánování, intervence, vyhodnocení). Fázovitost procesu péče kladla a klade akcent na profesionalitu strukturovaného myšlení, jež má předcházet vlastním ošetřovatelským činnostem. V uvedeném období byl zahájen rozvoj ošetřovatelské diagnostiky NANDA a ošetřovatelský proces byl rozšířen o diagnózu připojenou k posouzení pacienta.

Odborníci tuto variantu označují jako druhou generaci ošetřovatelského procesu. S dalším vývojem ošetřovatelské vědy začala debata k diagnostické rozvaze (diagnostic reasoning), která vyžaduje ještě více kreativního a kritického myšlení studentek, případně sester. Diagnostická rozvaha byla, jak udáví Pesut a Herman (1998, s. 30), představena Carnevali s Gordon a stala se pro odborníky v ošetřovatelství významným transformačním a evolučním krokem.

Na tuto myšlenku navazuje vznik třetí generace ošetřovatelského procesu, tentokrát s pěti kroky – ADPIE (Assessment, Diagnosis, Planning, Intervention and Evaluation – posouzení, diagnostika, plánování, intervence, vyhodnocení). Koncem osmdesátých let se v ošetřovatelství, stejně jako v dalších oblastech zdravotnictví, začalo diskutovat přesné měření výsledků péče užitím efektivních nástrojů, například komponent klasifikace NOC – Nursing Classification Outcomes, jejichž vývoj a testování ve výuce i praxi probíhá dodnes.

S výukou třetí generace ošetřovatelského procesu souvisí OPT model (Outcome-Present State-Test) nebo-li OPT model klinické rozvahy autorek Pesut, Herman (1998, s. 29 - 31). OPT model zdůrazňuje studentovu vnitřní práci s myšlenkami a poznatky. Výsledkem je koncipování prvků klinické rozvahy v oblastech důležitých pro identifikaci dosažitelných výsledků péče u pacienta. Princip spočívá v myšlenkové práci s daty klinické rozvahy (clinical reasoning) a diagnostiky (present state) s komponentami cílového stavu (výsledku - outcome state) pacienta. Uvedený myšlenkový proces je označován jako klinický úsudek (clinical judgement) (Pesut, Herman, 1998, s. 29, 31).

OPT model umožňuje studentům ošetřovatelství jednak rozvíjet dovednosti kritického myšlení a klinické rozvahy a současně nabízí strukturu k využití ošetřovatelské terminologie Aliance 3N, tedy NANDA International, Nursing Outcomes Classification a Nursing Interventions Classification, které mají vysoký přínos pro zdravotnická data o ošetřovatelské praxi a z nich vycházejících statistických výsledků (Bartlett et al., 2008, s. 343, Pesut, Herman, 1998, s. 29). Uvedená ošetřovatelská terminologie je vědecky a publikačně živá v periodiku International Journal of Nursing Knowledge. Primárním zdrojem ošetřovatelské diagnostiky je ve dvouletých intervalech vydávaná kniha s názvem NANDA – International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification nakladatelství Wiley – Blackwell (Herdman et al; 2009) a primárními zdroji klasifikací ošetřovatelských intervencí a výsledků péče jsou publikace Nursing Interventions Classification (NIC) a Nursing Outcomes Classification (NOC) nakladatelství Mosby, které jsou inovovány každé čtyři roky (Bulechek et al; 2008, Moorhead et al; 2008). Diagnostický systém NANDA-I nabízí názvosloví diagnostických fenoménů ošetřovatelských problémů v podobě ošetřovatelských diagnóz a jejich číselných kódů. Pro každou ošetřovatelskou diagnózu jsou v něm uvedeny diagnostické prvky, kterými jsou určující znaky (dále také UZ) a související (dále také SF) nebo rizikové faktory (dále také RF). Podle nich je možné ošetřovatelské diagnózy u pacientů rozpoznávat. Vymezení diagnóz je specifikováno definicemi. Systém respektuje pravidlo dvou komponent potenciální ošetřovatelské diagnózy a tří komponent diagnózy aktuální. Nabízí i diagnózy zaměřené na prevenci a edukaci. Klasifikace NOC – Nursing Outcomes Classification nabízí pro každou NANDA-I diagnózu doporučené oblasti hodnocení efektu péče a škály s indikátory k opakovanému měření sledované oblasti. Klasifikace NIC – Nursing Interventions Classification pak předkládá ke každé NANDA-I diagnóze doporučené ošetřovatelské intervence. Aliance 3N je komplexem prvků nezbytných k preciznímu a profesionálnímu poskytování ošetřovatelské péče podle metody ošetřovatelský proces.

Dovednost klinické rozvahy je ve výuce ošetřovatelské péče nezbytnou komponentou. Rozvíjí schopnosti studentů myslet kreativně, kriticky a systematicky. Lunney, ikona ošetřovatelské vědy a výuky, doporučuje pro tyto účely u studentů ošetřovatelství využívat znalosti a dovednosti získávané praktickým nácvikem v kombinaci s metakognicí (přemýšlením o vlastním stylu, metodách a strategiích poznávání). Podle ní se za takových okolností metakognice stává klíčem ke kritickému myšlení a k rozvoji profesionální klinické rozvahy (Lunney, 2008, s. 162, Pesut, Herman, 1998, s. 31).

Uvedený přehled odborných poznatků byl autorskému týmu motivem k přípravě nástrojů podle OPT modelu, ve kterých jsou implementovány vybrané komponenty terminologie Aliance 3N.

Metodika

Obsahová validizace textu – popisu pacienta

Text testovacího popisu pacienta s diagnostickými prvky ošetřovatelských diagnóz byl podroben obsahové validaci, na které se podíleli čtyři experti. Požadavky na zařazení do kategorie expert byly stanoveny v souladu s kritérii uvedenými Whitley (1999, s. 10) a Fehring (1987, s. 4). Patřilo k nim: magisterské vysokoškolské vzdělání v oboru ošetřovatelství, zkušenost v klinické ošetřovatelské praxi a zkušenost s bádáním v oblasti implementace ošetřovatelské diagnostiky do praxe.

Selekce NOC a NIC pro pracovní protokoly

Z mnohačetných souborů doporučených oblastí NOC a intervencí NIC byly do pracovních protokolů vybrány, ty které byly shodně preferovány třemi ze čtyř výše specifikovaných expertů.

Modifikace hodnotícího nástroje OPT modelu

K hodnocení dat získaných od studentů vyplněním pracovních listů byla připravena modifikace hodnotícího nástroje OPT modelu (Bartlett et al., 2008; s. 341, Pesut, Herman, 1998, s. 29). Jeho reliabilita byla ověřena jednak užitím koeficientu Cronbachovo alfa a také test-retestem reliability s užitím Spearmanova korelačního koeficientu.

Pro komponenty hodnotícího nástroje k hodnocení souboru testovacích pracovních protokolů byl připraven klíč k udělování bodů. Data k názvům ošetřovatelských diagnóz byla hodnocena body 0-7, data ke specifikaci určujících znaků uvedených v popisu pacienta 0-3 body, specifikace souvisejících faktorů byla hodnocena 0-5 body, volba nejdůležitější oblasti NOC pro pacienta se zadanou ošetřovatelskou diagnózou byla hodnocena 0-1 body, stejně jako uvedení jedné běžné (tedy ne NOC) škály k hodnocení pacienta a volba nejdůležitější intervence NIC pro pacienta se zadanou ošetřovatelskou diagnózou. Celkové maximální skóre bylo 29 bodů.

Výsledky

Vytvořené pracovní listy

Nejprve byly konstruovány čtyři různé sady pracovních listů. Každá sada byla vyvíjena pro potřeby modelové výuky ošetřovatelského klinického zvažování u jednoho pacienta. Připravena byla rovněž testovací sada pracovních listů, která má být podle doporučení autorů OPT modelu klinické rozvahy užita před zahájením a po ukončení bloku výuky ošetřovatelské péče - ošetřovatelského procesu. Do popisu pacienta testovací sady byly zakomponovány diagnostické prvky (určující znaky související faktory, případně rizikové faktory) sedmi ošetřovatelských diagnóz. K hodnocení výsledků studentů, zanesených do testovací sady pracovních listů, byl pripraven hodnotící formulář – viz níže.

Typy pracovních listů jedné sady

1. Popisy pacienta k posouzení stavu potřeb (viz příklad textu níže)
   Některé popisy pacienta prezentují přítomnost jedné, jiné více ošetřovatelských diagnóz. Texty byly připraveny tak, aby v nich nebyly uvedeny názvy přítomných ošetřovatelských diagnóz. Předložen je pouze soubor určujících znaků a souvisejících faktorů, případně rizikových faktorů, ošetřovatelské diagnózy nebo diagnóz podle klasifikace NANDA International.  
2. Mapa hledání diagnostických prvků (příklad je uveden obrázkem 1).
   Tento pracovní list je připraven tak, aby do něj mohli studenti vypsat diagnostické informace, které v popisu pacienta identifikovali jako významné. Následně by měli graficky - například šipkou - přiřadit jimi zapsané důležité diagnostické informace k jednotlivým diagnostickým doménám NANDA International.
3. Síť diagnostické rozvahy
   Formulář vede studenty ošetřovatelství k rozhodnoutí o ošetřovatelském diagnostickém závěru. Na podkladě UZ, SF nebo RF, které identifikovali v popisu pacienta, mají rozhodnout o přítomnosti ošetřovatelských diagnóz NANDA – I. V grafické podobě (například kruhy, elipsy, čtverce) by studenti měli uvést názvy ošetřovatelských diagnóz a současně by měli zapsat UZ, SF, případně RF, na jejichž podkladě tvrdí, že je daná ošetřovatelská diagnóza u popisovaného pacienta přítomna. Příklady jsou uvedeny obrázky 2 a 3.
4. Klinická rozvaha s užitím terminologie Aliance 3N
   K těmto pracovním listům je připravena nabídka českých verzí doporučených NOC oblastí k hodnocení péče a doporučených NIC ošetřovatelských intervencí, které navazují na ošetřovatelské diagnózy všech pacientů, uvedených v jednotlivých popisech. Příklad vyplněného formuláře je uveden obrázkem 4.

Pojetí pracovního listu má studenty vést k pochopení principu, že výběr vhodných NOC oblasti probíhá na podkladě u pacienta rozpoznaných UZ nebo RF. Stejně tak - výběr vhodných ošetřovatelských intrvencí pro péči o pacienta probíhá na podkladě u pacienta přítomných UZ a SF.

Příklad popisu pacienta pro studenty

Na neurologickém oddělení je první den hospitalizovaná 72-letá žena, která má po cévní mozkové příhodě (CMP) hemiparézu vpravo, PHK je její dominantní končetinou. Pacientka je při vědomí, orientovaná, úzkostná, fyziologické funkce v normě a na bolesti si nestěžuje. Při chůzi nejistá – má omezenou hybnost také PDK, má velmi omezené vnímání pravé poloviny těla, nezvládá stát zpříma. Má problémy s udržováním osobní hygieny – není schopna si sama umýt celé tělo a osušit se (funčkní skóre 2), při běžných denních aktivitách není schopna stisku, úchopu a udržení předmětu dominantní rukou (PHK), na pravé ruce je velmi zhoršena jemná motorika.

Po prostudování popisu pacienta mají studenti vyplnit tyto navazující pracovní listy:

Obr. 1. Mapa hledání diagnostických prvků, část pracovního listu
Obr. 2. Síť diagnostické rozvahy, příklad vyplněného pracovního listu 1
Obr. 3. Síť diagnostické rozvahy, příklad vyplněného pracovního listu 2
Obr. 4. Klinická rozvaha, příklad části vyplněného pracovního listu

Po vyplnění pracovních listů doporučují autoři OPT modelu použít specifický hodnotící nástroj. Slouží k ohodnocení výsledů realizované výuky a k jejich porovnání před zahájením a po ukončení bloku seminářů, pro které jsou vyracovány další pracovní listy. Námi vyvinutý hodnotící nástroj byl připraven modifikací nástroje Pesut, Herman, autorek OPT modelu klinické rozvahy (1998, s. 29 - 31). Je uveden níže – viz obrázky 5 a 6. Modifikace byla provedena za účelem přesnějšího hodnocení terminologických komponent Aliance 3N. Hodnotící nástroj slouží ke sledování správnosti názvů rozpoznaných ošetřovatelských diagnóz NANDA – I, správnosti jejich počtu a korektnosti určujících znaků, souvisejících nebo rizikových faktorů. Dále hodnotí správnost odpovědi při volbě NOC oblasti, včetně indikátorů a NIC intervence, včetně ošetřovatelských aktivit.

Obr. 5. Hodnotící nástroj podle OPT modelu, 1. část
Obr. 6. Hodnotící nástroj podle OPT modelu, 2. část

Závěr

Autoři příspěvku se domnívají, že využití OPT modelu pro výuku ošetřovatelského procesu u vysokoškolských studentů je účelnou pomůckou. Motivuje k preciznímu a vysoce profesionálnímu postupu, který je ryze specifický pro ošetřovatelské obory. Metodika výuky podle OPT modelu klinické rozvahy podporuje rozvoj komplexního myšlení, které je v rámci klinické rozvahy v ošetřovatelství nezbytné. Při chybování v některém z prvních kroků je vysoce problematické nechybovat v krocích následujících. To proto, že na profesionální diagnostický závěr, ve kterém jsou dokumentovány u pacienta rozpoznané diagnostické prvky: UZ, SF RF, navazuje citlivá volba NOC oblastí s indikátory hodnocení péče a NIC volba intervencí s ošetřovatelskými aktivitami. Pokud není provedena přesná diagnostika na začátku ošetřovatelského procesu, nelze NOC oblasti a NIC intervence ve prospěch pacienta účelně zvolit.

Příspěvek je dedikován projektu IGA UP FZV_2011_005 a projektu Podpora lidských zdrojů VaV nelékařských zdravotnických oborů Fakulty zdravotnických věd UP Olomouc, reg. č. CZ1.07/2.3.00/20.0163.

Seznam bibliografických odkazů

BARTLETT, R. et al. Evaluation of the Outcome-Present State Test Model as a Way to Teach Clinical Reasoning. Journal of Nursing Education. 2008, vol. 47, no. 8, p. 337-344.

BULECHEK, G.M. – BUTCHER, H.K. – DOCHTERMAN, J.M. Nursing Interventions Classification (NIC). 5th edition. St. Louis: Mosby, 2008. 976 p. ISBN 978-0-323-05340-2.

FEHRING, J.R. Methods to validate nursing diagnoses. Nursing Faculty Research and Publications [online]. 1987, p. 1-9. [cit. 2010-04-08]. Dostupný z www: http://epublications.marquette.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1058&context=nursing_fac.

HERDMAN, T.H. (ed.). Nursing Diagnoses 20012 – 2014: Definitions and Classifications. Wiley-Blackwell, 2012. 533 s. ISBN 9780470654828.

International Journal of Nursing Knowledge. Dostupný z www: http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)2047-3095.

LUNNEY, M. Current Knowledge Related to Intelligence and Thinking With Implications for the Development and Use of Case Studies. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2008, vol. 19, no. 4, p. 158-162.

MAREČKOVÁ, J. Marjory Gordonové – Funkční a dysfunkční vzorce zdraví In Žiaková,K., Jarošová, D. Čáp., J. Ošetřovatelství, konceptuální modely a teorie. Ostrava : SZF. 2005. 206 -232 s. ISBN 80-7368-068-8

MOORHEAD, Sue, et al. Nursing Outcomes Classification (NOC). 4th edition. St. Louis : Mosby, 2008. 936 p. ISBN 978-0-323-05408-9.

PESUT, D.J. – HERMAN, J. OPT: Transformation of Nursing Process for Contemporary Practice. Nursing Outlook. 1998, vol. 46, no. 1, p. 29-36.

WHITLEY, G.G. Processes and Methodologies for Research Validation of Nursing Siagnoses. Nursing Diagnosis. 1999, vol. 10, no. 1, p. 5–14. ISSN 1046-7459.

Kontakt

doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D.
Fakulta zdravotnických věd UP
Tř. Svobody 8
Olomouc
779 00
Česká republika
e-mail: jana.mareckova@upol.cz

Prijaté: 16. 6. 2013
Akceptované: 15. 7. 2013